发帖人陈女士控诉深圳市康宁医院在对其女儿小嘉（化名）的诊疗过程中存在超说明书剂量用药、伪造病历等一系列违规操作，是导致小嘉的生命定格在20岁的主要“元凶”。 2025年12月25日，指尖新闻记者与在深圳的陈女士联系核实后了解到，深圳市医学会已认定该案为一级甲等医疗事故，但陈女士对其认定深圳市康宁医院承担次要责任存在异议。当日，指尖新闻记者分别与深圳市康宁医院、深圳市医学会等相关单位和个人采访核实相关情况时，均未获得正面回应。 尽管过去了三年，但提起女儿，陈女士就忍不住哽咽起来，在她的记忆里，小嘉是一个阳光开朗懂事的孩子。在她提供的照片里，小嘉留着齐耳棕褐色短发，发梢微微蜷在耳后，笑起来眼角弯成月牙，穿着绣着金色校徽的藏青色外套，站在校园梧桐树下抬手轻捋碎发，眼里裹满初夏的光。 陈女士称，小嘉在上大学后，精神上出现了一些异常问题，总是认为“有神秘组织跟踪自己”。陈女士最初以为是学习压力引起的，也曾带小嘉到深圳市康宁医院进行过诊疗，并被确诊为“精神分裂”。2022年5月，小嘉的情况再次出现反复，陈女士带她到深圳市康宁医院进行第三次住院治疗。同年7月29日，小嘉出院。陈女士称，为了劝她带小嘉出院，出院前医院曾多次对小嘉进行各项风险评估，并告知是低自伤自杀风险。但令她万万没想到的是，出院仅仅5天，小嘉就在福田区某小区高坠身亡，殁年仅仅20岁。 后续调查揭开的诊疗真相，让陈女士痛彻心扉。病历显示，小嘉从2022年6月3日开始服用抗精神病药物鲁拉西酮，初始剂量为20mg/天。短短一个多月内，院方未经充分评估便多次擅自加量：6月4日、7日、13日逐步加至80mg/天（药品说明书规定最大剂量），7月2日、6日又进一步加至120mg/天，属于典型超说明书剂量用药。 国家药品监督管理局资料显示，鲁拉西酮在中国的验证性试验最高剂量为80mg/日，超过该剂量的安全有效性缺乏中国患者数据，且该药明确存在 “自杀行为” 潜在风险，未成年人超剂量用药风险更高。事实上，小嘉早已出现强烈药物反应：6月4日自诉 “害怕药物副作用，吃了会呕吐”；6月18日出现不自主张口、舌头僵直等急性肌张力障碍症状，院方才加用苯海索干预；7月14日住院期间摔倒，膝关节淤青，院方仅记录为 “不慎滑倒”，未关联药物副作用。 而陈女士无意中在医院看到的一张“患者招募广告”，让她怀疑女儿是在不知情的情况下成为了配合医院试用药物的“小白鼠患者”。一份落款2022年5月12日的《康复治疗知情同意书》，本应由监护人陈女士亲笔签名，但后来却被证实是住院医生李某伪造，实际创建时间为当年7月30日。广东省公安司法鉴定中心2023年6月20日出具的《鉴定书》，进一步确认李某涉嫌冒充患者家属签名。深圳市卫健委后续查实，医院病历管理制度不健全、电子病历系统功能不完善，为伪造行为提供了可乘之机。 2022年7月21日，主任医师余某查房后认定小嘉 “病情好转，自杀风险评估低”，建议近期出院，院方随后多次催促陈女士办理手续。7月29日，小嘉出院时，院方仅告知家属 “妥善看护防范意外”，未提及超剂量用药的风险及副作用，以及应对措施。 但这份“好转”结论与事实相悖。出院当天，小嘉就向母亲哭诉药物副作用难以忍受，对母亲产生敌意并拒绝服药。陈女士将女儿送至奶奶家监督用药，可小嘉始终不思饮食、无法安睡，状态持续恶化。8月1日深夜，陈女士紧急为女儿挂号康宁医院罗湖院区临床心理门诊。 陈女士称，8月2日复诊时，小嘉明确向医生表示 “难受、失眠、坐立不安”，请求减少鲁拉西酮用量或更换药物，并主动要求住院治疗。但深圳市医学会的鉴定报告上显示“建议住院治疗，暂拒绝”。陈女士对这句调查结论感到愤怒，她说当时院方以“装修、缺少床位”为由拒绝收治，事后更在门诊病历中记载“家属拒绝住院治疗”。 维权期间，陈女士曾要求医院调取门诊监控，以证实是医院拒绝小嘉再次住院，而不是家属拒绝住院。但是却被告知监控记录已覆盖，蹊跷的是，同一时间医院公共区域的监控录像却完好留存。 女儿离世后不久，陈女士正式开启了“为女讨公道”的维权之旅。2022年8月8日，她首次复印女儿第三次住院病历，记录为277页，后续却称仅收到125页，院方后以“数错页数”解释；9月14日，深圳市公安局福田分局以“没有犯罪事实”为由，对其控告涉事医生涉嫌医疗事故罪作出《不予立案决定书》。 2022年10月31日，深圳市卫健委将争议移交深圳市医学会鉴定。2023年6月21日，该学会出具《医疗事故技术鉴定书》，认定该案为一级甲等医疗事故，医方承担次要责任，明确指出医方存在超说明书用药未履行知情告知、未评估摔倒与用药相关性、伪造同意书签名等过失。陈女士不服，申请省级再次鉴定。2023年9月27日，广东省医学会维持一级甲等医疗事故认定及次要责任结论，再次指出医方存在知情告知不到位、复诊未收住院等过失。 2024年7月，深圳市卫健委再次对康宁医院警告并罚款6万元，对主任医师余某警告并暂停执业3个月，对参与诊疗、超剂量用药未获知情同意的尹某予以警告，对医生李某再次警告。 陈女士认为，院方的一系列行为让她无法准确判断病情、履行监护责任，而复诊时拒绝收治，更是断绝了女儿最后的生机。面对医院提出的赔偿协商，她断然拒绝：“我不要钱，只要一个公道。” 2025年7月，她正式向深圳市福田区人民检察院提交《刑事立案监督申请书》，请求检察机关监督公安机关，对余某、李某等涉事人员涉嫌医疗事故罪立案侦查。 为了核实陈女士反映的问题和提供的证据是否属实，2025年12月25日，指尖新闻记者进行了多方核实：涉事医生余某拒绝采访，建议记者联系院方办公室；深圳市康宁医院一名党委办公室的李姓工作人员回应 “我不知道” 后直接挂断电话；参与过案件调查的李姓警官表示 “应咨询鉴定机构”；广东南天司法鉴定所称 “只对委托人负责，不对外解释”；深圳医学会称会了解情况后回复，但截至发稿前，记者并未收到相关回复。 目前，陈女士仍在福田检察院给对其提出立案监督申请的答复结果，但对她来说，余下的人生就如同她灰蒙蒙的微信头像一般，黯淡无光。